傷病手当金|ケガや病気で仕事を休んだ時に役立つ基礎知識

2017年10月17日
社会保障
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突然の病気やケガで仕事を休まなければいけなくなった場合に活用できる傷病手当金という制度があることをご存じでしょうか?

会社員の方がケガや病気のため就業不能状態になった場合、健康保険の「傷病手当金」という手当金の支給を受けることができます。

働けない時の生活を支える大切な存在ですが、この手当金は何もしなくてももらえるわけではなく、適切な申請手続きを行わなければいけません。
支給される手当金の金額も、必要になる前に把握しておきたい内容です。

ここでは傷病手当金について基本的な情報をお伝えします。

もしもの時に備えて、この手当金の内容をしっかりと把握しておきましょう。

1.傷病手当金とは

1-1.傷病手当金の概要

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が病気やケガにより働けず、給料を受け取れない場合に、その期間中の生活保障をしてくれる制度です。

1-2.支給が受けられる条件

傷病手当金を受けるためには、下記4つの条件があります。

<条件1>業務外の事由による病気やケガであること。

業務上または通勤途中でのケガなどは支給対象外です。

<条件2>仕事を休む必要性があること。

その病気やケガによって本来の業務に就けず、欠勤する必要がある場合に対象となります。

<条件3>連続4日以上欠勤すること。

最初の3日間は「待機期間」のため支給対象外となり、欠勤4日目からが支給の対象となります。
待機中には土・日・祝日や有給が含まれても問題ありません。

<条件4>欠勤中の給料が支給されていないこと。

有給などで給与が支払われた場合は対象外となりますが、仮に給料の支払があったとしても傷病手当金の日額より少ない場合にはその差額が支給の対象となります。

1-3.支給が受けられる期間

上記でお伝えした条件4つに該当さえしていれば、連続欠勤4日目から最長1年6ヶ月まで支給されます。

1年6ヶ月のうち、一時的に就業復帰した場合でも、その期間は支給可能期間として算入されます。
なお、支給期間を超えた場合は仕事に就くことができない状態であっても、傷病手当金は支給されません。

1-4.資格喪失後の継続給付

資格喪失日前日(退職日)まで被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格喪失日前日に、現に傷病手当金を受けている場合または受けられる状態(<条件1><条件2><条件3>を満たしている状態)であれば、資格喪失後も支給を受けることができます。

ただし、一旦仕事に就ける状態になれば傷病手当金は支給されません。

2.傷病手当金の支給額

2-1.支給額の計算方法

傷病手当金は1日の欠勤につき、<支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3>で求めた金額(1円未満四捨五入)が支給されます。

標準報酬月額については次で詳しく説明いたしますが、難しい場合には多少誤差がでますが「標準報酬月額≒月給」と覚えておいてもいいでしょう。
つまり、概ね「日給の3分の2」が支給されるイメージです。

2-2.標準報酬月額と標準賞与額とは

原則4月・5月・6月に支給された給料・残業代・各種手当の平均額のことを報酬月額と呼び、その報酬月額を下表のような保険料額表にあてはめ、等級と標準報酬月額を導きだします。導き出した標準報酬月額はその年の9月から翌年8月までに適用されます。
下表は平成29年9月分以降の東京都の保険料額表を一部抜粋したものです。
※区分は各都道府県により異なります。

報酬月額 等級 標準報酬月額
63,000円未満 1 58,000円
63,000~73,000円未満 2 68,000円
73,000~83,000円未満 3 78,000円
~中略~
210,000~230,000円未満 18 220,000円
230,000~250,000円未満 19 240,000円
250,000~270,000円未満 20 260,000円
~中略~
1,235,000~1,295,000円未満 48 1,270,000円
1,295,000~1,355,000円未満 49 1,330,000円
1,355,000円以上 50 1,390,000円

標準報酬月額が4月から6月までを基準にしているのに対し、年3回以下の賞与等(1,000円未満切捨て)の支給を対象に保険料額表と照らし合わせた金額のことを標準賞与額と呼びます。

2-3.支給額の計算例

たとえば、毎月の月給が35万円の人が平成29年10月1日以降6ヶ月にわたって傷病手当金の支給を受ける場合には次のように計算します。

まず、「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額」を求めます。
標準報酬月額は前述の通り、その年の9月から翌年8月までで計算されます。

そして、今回は支給開始日が平成29年10月1日なので、支給開始日以前の12ヶ月とは「平成28年11月から平成29年10月」が該当します。
そのため「平成28年11月から平成29年8月」と「平成29年9月から平成29年10月」に分けて確認する必要があります。

月給が35万円の場合、平成28年分も平成29年分も下表の通り標準報酬月額は36万円となります。

報酬月額 等級 標準報酬月額
350,000~370,000円未満 25 360,000円

従って傷病手当金の日額は下記のようになります。
(36万円×10ヶ月+36万円×2ヶ月)÷12ヶ月÷30日×2/3=8,000円

平成28年 平成29年 延べ日数
10月 11月 12月 1月 2月 3月
31日 30日 31日 31日 28日 31日 182日

その結果、傷病手当金として受け取る総額は下記のようになります。
8,000円×182日=1,456,000円

3.申請に必要な手続き

3-1.申請に必要な書類

傷病手当金の申請には「傷病手当金支給申請書」「事業主の証明(退職後は不要)」「医師の意見書」が必要になります。
また状況に応じて、必要になる書類もあります。

たとえば、ケガの場合には「負傷原因届」、第三者による傷病の場合には「第三者行為による傷病届」などが必要になります。

3-2.申請の流れとは

まずは勤務先にケガや病気のことを報告し、長期欠勤になることを伝え、傷病手当金を申請するか決めましょう。

傷病手当金の申請が決まれば、勤務先へは傷病手当金支給申請書の「事業主記入欄」を、医師には「意見書」を書いてもらうよう依頼しましょう。

傷病手当金は事後申請になりますので、1ヶ月単位で給与の締切日ごとに申請しましょう。

書類が揃えば本人記入分の申請書とあわせて勤務先から保険者(協会けんぽや健康保険組合)へ提出してもらいましょう。

提出後、審査が行われ、支給の可否が決定します。

▼健康保険傷病手当金支給申請書(ダウンロード)
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124

4.まとめ

傷病手当金の制度に関する基本的な情報をお伝えしましたが、いかがだったでしょうか?

突然のケガや病気は誰にでも起こり得るリスクです。
長期間、就業不能となった場合、傷病手当金があるのとないのとでは、生活が大きく変わってくることもあります。
いざという時には、今回紹介した情報を参考に、傷病手当金の申請をしてみてください。

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