帝王切開で医療保険は適用されるのか?【出産と医療保険】

2017年5月26日
医療保険
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出産の際、帝王切開が必要となった場合は医療保険が適用されるのか、心配されている方も多いのではないでしょうか?

出産が帝王切開になったときは、手術を伴い、回復に時間がかかるため、自然分娩よりも長い入院が必要になります。
帝王切開は母体や生まれてくる子どもの命を守るために必要だと判断されたときに行われるため、最初から予定されている場合だけでなく、緊急で帝王切開に切り替わる場合もあります。

そんなとき、医療保険の給付が受けられると心強く感じられるはずです。

そこで今回は帝王切開手術時の医療保険の適用について解説します。
ぜひとも参考にしてみてくださいね。

1.帝王切開で医療保険は適用されるのか

帝王切開は健康保険の対象になるため、医療保険の給付も受けられます。

適用範囲は保険会社によって対応が若干異なりますが、出産時の給付に関しては健康保険が適用されることを条件にしている保険会社がほとんどです。

では、どのくらい給付金が受け取られるのか、下記条件で帝王切開をした時の給付金を計算してみましょう。

【例】
月々の支払保険料が2,000円~3,000円程度で、入院日額5,000円、手術給付金10万円のタイプの医療保険に加入していた場合。

大学病院などで帝王切開による出産をした場合、入院日数は平均で9日です。
入院日額5,000円に入院日数9日をかけると入院給付金は45,000円となります。
それに手術給付金10万円を加算すると、14万5,000円となります。

他の病気でも適用されることを考えると、かけておいて損はないでしょう。

2. 帝王切開になる場合とは

帝王切開は、自然分娩ではリスクが大きすぎると判断されたときに行われ、選ばれる主な理由には次のようなものがあります。

逆子

逆子だから必ず帝王切開になるというわけではありません。

しかし、逆子の場合、自然分娩しようとしても、子どもの身体が引っかかって難産になりやすく、子どもの身体にも無理がかかり、出産後に障がいが残ってしまうケースもあります。
そのため、定期健診でリスクが大きいと判断したときには最初から帝王切開を予定します。

前置胎盤

胎盤が子宮口を部分的に塞いでいる場合と完全に塞いでいる場合があります。

完全に塞いでいる場合は自然分娩が不可能なため、必然的に帝王切開になります。
部分的に塞いでいる場合でも胎児の負担が大きいと判断されるときは最初から帝王切開が予定されます。

多胎妊娠

双子以上の妊娠の場合、母体へのリスクを考えて最初から帝王切開が予定されることが多いようです。

母親に持病がある場合

子宮の病気をはじめ、母体に持病があると、自然分娩が難しいと判断されると、帝王切開になることがあります。

早急に子どもを取り出す必要があるとき

陣痛が長く続いていても子宮口の開き方が足りなかったり、膣が伸びなかったりして子どもが出てこられないときは緊急で帝王切開になります。

また、出産の途中で子どもの首にへその緒が巻き付いたり、回旋が不足して産道の途中で圧迫され続けたりしているときも緊急で帝王切開に切り替わります。

この他にも母子の命が危険だと判断されたときには帝王切開になる場合があります。

日本の場合、帝王切開で出産する人の割合は約5人に1人です。
決して珍しいケースではありませんから、備えておく必要はあるでしょう。

3.2回目の帝王切開にも適用される?

ほとんどの場合、一度、帝王切開で出産したら、それ以降の出産も帝王切開になることが多くあります。

1回目でも2回目でも帝王切開手術の内容は基本的に同じですが、2回目以降の帝王切開も医療保険の給付が受けられるかというとそうではなく、実は受けられないケースがほとんどです。

過去5年間に帝王切開をしたことがある場合は、加入後2年以内の帝王切開は給付対象外という条件が付いている医療保険もあります。

別の医療保険に入り直そうとしても、帝王切開が過去5年以内の手術に当たるということで、加入できない場合があります。
また加入できたとしても、一定期間は帝王切開だけでなく子宮の病気全般が対象外になってしまうケースもあるため、別の医療保険への加入を検討されている方は、事前にしっかり問い合わせを行うようにしましょう。

4.医療保険以外にも補助は出る

4-1.帝王切開は健康保険が適用される

自然分娩の場合、出産費用は全額自費ですが、帝王切開による出産は一部費用が健康保険の対象となります。

分娩代や個室などにかかる差額ベッド代や食事にかかった費用などは健康保険の対象外ですが、手術代や投薬代などは健康保険が適用されるため、窓口では負担割合に合わせて支払うことになります。

4-2. 出産育児一時金が給付される

帝王切開による出産で入院する場合は、9日前後の入院が必要になるため、やはり大きな出費になることだけは間違いありません。

産科医療保障制度に加入している医療機関で出産した場合は、出産育児一時金として1児あたり42万円が健康保険から給付されます。

4-3. 確認しておきたい高額療養費制度

他にも、帝王切開で出産する場合は高額療養費についても確認しておくといいでしょう。

高額療養費制度とは、医療費の自己負担限度額を超えた場合、一定の金額が戻ってくる制度です。

帝王切開で出産すると、手術費用だけでも高額になるため、健康保険の自己負担分と自費診療分を合わせると、さらに大きな負担となってしまいます。
高額療養費の対象になるかどうかは必ず確認するようにしましょう。

4-4.出産手当金が給付される場合もある

自分で健康保険に加入している人の場合、出産のために仕事を休んだら標準報酬日額の3分の2に当たる金額を休んだ日数分出産手当金として受け取ることができます。

労働基準法では、産前42日と産後56日は妊婦を働かせてはいけないことになっているため、基本的には給与の支払いがありません。
その代わりに、健康保険から給与補助として出産手当金が支払われるという仕組みになっています。

特に、双子以上の出産の場合は産前84日からが対象になります。

5.まとめ

帝王切開にも医療保険が適用されますが、保険会社によって一部適用条件が異なっているため、既に医療保険に加入している場合でも、これから加入を検討する場合にも、帝王切開に適用されるかどうか、しっかりと確認しておくことが大切です。

過去の帝王切開を理由に、他の病気の際の給付が受けられなくなるケースもありますので注意しましょう。

また健康保険に加入している場合は、高額療養費制度や出産育児一時金、出産手当金など、公的医療保険制度も合わせて利用することで経済的負担は軽減することができますので、こちらも確認しておくことをおすすめします。

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